癌痛概述

• 定义：恶性肿瘤对身体组织、器官压迫、侵害或肿瘤相关治疗引发的疼痛，是主观感受和机体保护性反应
• 现状：＞25％初诊癌症患者、＞60 - 80％晚期癌症患者伴癌痛，影响患者生活质量
• 发生机制：肿瘤压迫破坏、肿瘤细胞释放介质损害躯体和神经系统；治疗方式和药物不良反应；神经和心理因素影响
• 临床类型：躯体痛（定位准确，如骨转移疼痛）；内脏痛（定位不准，弥漫性疼痛和绞痛）；神经病理性疼痛（灼烧样、刺痛等，涉及周围和中枢神经系统）

癌痛的评估

• 严重程度
  • 评估维度：疼痛强度、对生活质量和方式的干扰
  • 评估方法：疼痛数字评分量表（NRS，最常用）、主诉疼痛程度分级法、视觉模拟评分法、脸谱法（少部分患者用）
• 个人伤害和社会危害
  • 个人：导致病理生理反应，加剧心理痛苦，影响抗肿瘤治疗信心，降低免疫功能
  • 社会：增加家属照料负担和心理压力，造成经济负担，可能引发对社会不利行为

癌痛的预防

• 原因筛查：对骨转移、口腔黏膜炎、周围神经炎等可能引起癌痛的原因进行筛查
• 癌痛教育及非药物治疗：对患者及家属进行专业知识培训，制定个性化教育计划；采用介入治疗、物理治疗、放疗、认知训练、社会心理支持治疗等手段
• 疼痛评估：全程进行疼痛评估和动态评估，避免爆发痛

癌痛多学科协作诊疗

肿瘤基础疾病的治疗

• 放疗：缓解恶性肿瘤疼痛有效局部治疗方式；骨转移灶推荐30Gy分10次，鼓励单次8Gy；脑转移灶根据情况选择全脑放疗（WBRT）或立体定向放射外科（SRS）
• 化疗：进展期和晚期肿瘤治疗主要手段之一，与多种治疗联合提高疗效，但部分药物可能加重疼痛
• 分子靶向治疗：对肿瘤整体控制，缓解脑转移等引起的疼痛
• 免疫检查点抑制剂（ICI）治疗：降低肿瘤复发和转移率，控制癌痛，但可能引发不良反应增加癌痛负担
• 外科治疗：病因治疗可解除肿瘤压迫或梗阻；医源性疼痛管理可降低手术引发疼痛风险；姑息性手术改善晚期患者生活质量和延长生存
• 内分泌治疗：适用于多种激素依赖性肿瘤
• 抗血管生成治疗：靶向VEGF/VEGFR通路，联合治疗增强效果，提高疾病控制率

微创介入治疗

• 介入治疗方法：经皮肿瘤消融术（射频、微波、冷冻消融）、放射性粒子植入术、肿瘤滋养动脉栓塞术、自控镇痛泵技术、鞘内注射、神经毁损术、神经阻滞术
• 临床路径：详见表1
• 风险管控：绝对禁忌为凝血功能障碍、穿刺部位感染、颅内高压；相对禁忌为老年患者需评估认知功能及知情同意能力，多部位疼痛/中枢敏化患者慎用神经毁损术

微创介入治疗临床路径

• 术前评估
  • 疼痛评估
  • 影像学检查
  • 身体状态评估
• 治疗方案选择
• 术中操作
  • 患者准备
  • 穿刺与定位
  • 治疗实施
• 术后护理和随访
  • 术后观察
  • 疼痛管理
  • 康复指导
  • 定期随访
• 技术特异性风险及防控措施
  • 射频消融
  • 125I粒子植入
  • 肿瘤滋养动脉栓塞术
  • 鞘内注射
  • 神经毁损术

肿瘤并发症防治

急性并发症

• 癌性急腹症
• 病理性骨折或恶性脊髓压迫
  • 非外科治疗
  • 外科治疗
• 上腔静脉综合征
• 颅内压增高

慢性并发症

• 慢性疼痛
• 恶性胸水或腹水
• 慢性不全性肠梗阻
• 慢性淋巴水肿

癌痛止痛药物治疗

• 三阶梯及辅助药物治疗
  • 无创给药
  • 按时用药
  • 按阶梯用药
  • 个体化给药
  • 注意具体细节
• 阿片类药物不良反应
• 减量或停药原则

难治性癌痛的治疗

• 药物治疗
• 微创介入治疗
• 外科手术治疗
• 放疗
• 心理干预和心理治疗
• 康复训练

中医中药治疗癌痛

• 内治法
  • 汤药
  • 中成药
• 外治法
  • 中药外治法
  • 针刺
  • 艾灸
  • 耳穴压丸
  • 皮内针

癌痛的康复治疗

• 神经调节技术
  • 重复经颅磁刺激：作用于初级运动皮层，对晚期NSCLC患者癌性疼痛效果好，可减少阿片类药物用量等
  • 经颅直流电刺激：可减轻头颈部癌症患者疼痛、吞咽痛和口腔黏膜炎
  • 经皮穴位电刺激：联合阿片类药物治疗中重度癌痛疗效确切，能改善免疫功能等
  • 加扰器疗法：减轻头颈部和胸部癌症难治性癌性疼痛，减少阿片类药物使用及不良反应
• 运动疗法：气功身心锻炼可改善乳腺癌患者持续性术后疼痛等
• 冷冻疗法：在转移性骨痛补充治疗中表现突出

癌痛心理治疗

• 肌肉放松：前列腺癌和乳腺癌患者化疗期间训练可改善疼痛感受
• 正念认知疗法：对女性乳腺癌患者神经性疼痛治疗效果显著
• 认知行为疗法：对晚期肿瘤患者疼痛等有短期改善效果，长期疗效待验证
• 音乐疗法：可减轻患者焦虑等，但研究结果有异质性

护理在癌痛中的作用

• 承担多维度、系统性枢纽作用，提高疼痛控制率和患者生活质量
• 协调多学科合作，确保治疗连贯性
• 开展疼痛知识宣教，延伸护理服务

CPMDT制度

• 诊疗范围：病情复杂难治、规范治疗未控制、排除因素仍中重度疼痛等患者
• 诊疗管理：门诊由门诊部管理，住院由医务科负责，制订评估机制和诊疗流程等
• 诊疗职责：门诊部主任及医务科长审核、监督；牵头人整合意见；专家团队评估提供意见

癌痛防治全流程的信息化管理

• 信息化管理内容：建立完整医疗记录管理制度，推广数字化管理模式
• 三级医院 - 社区联动癌痛分级管理方案
  • 分级管理框架：三级医院负责MDT会诊等，社区医院负责常规筛查等
  • 信息化协调机制：建立电子转诊等平台，共享电子病历等
  • 优化资源配置：社区药房常备药物，建立调配通道等

癌痛健康宣教

• 强调止痛治疗重要性，引导评估疼痛，指导正确用药等

癌痛患者的院外随访

• 随访原则：制订制度、提供信息、教会评估、制订计划、记录内容
• 随访团队：相对固定，多学科参与，家属配合
• 随访对象：接受规范化治疗患者
• 随访频率：根据患者情况安排
• 随访方式：多种方式随访，鼓励开发信息平台
• 随访内容：评估疼痛、生活影响、用药情况，给予指导，评估心理状态